Demande d’hébergement

RENSEIGEMENTS PERSONNELS

Votre nom (locataire)

Infos complète (nom, sexe, date de naissance) Enfant 1

Infos complète (nom, sexe, date de naissance) Enfant 2

Infos complète (nom, sexe, date de naissance) Enfant 3

Infos complète (nom, sexe, date de naissance) Enfant 4

Votre adresse complète actuelle (Rue, ville, code postale)

Courriel

Êtes-vous chef de famille monoparentale?
OuiNon

Êtes-vous enceinte?
OuiNon

Si oui date d'accouchement

Êtes-vous citoyenne canadienne ou résidente permanente?
OuiNon

Avez-vous déjà été résidante de L'Envolée des mères?
OuiNon

Quelle est votre occupation actuelle?

LOGEMENT ACTUEL

Nombre de pièces

Coût du loyer mois

Services ChaufféÉclairéEau chaudeAucun

Depuis quand êtes-vous en logement?

Depuis quand habitez-vous à la même adresse?

Est-ce que le bail de logement est à votre nom? OuiNon

Quand seriez-vous prête à emménager à L’Envolée des mères?

Autres besoins

PROJET DE VIE

Expliquez-nous votre projet de vie :

INFORMATION SUR MON PROJET DE VIE

FORMATION

Titre de la formation

Établissement scolaire

Date d’entrée en formation

Date de fin de la formation

Nombre d’heures / semaine

EMPLOI

Poste

Entreprise

Date d’entrée en poste

Nombre d’heures / semaine

AUTONOMIE

Parmi les situations décrites plus bas, cocher les situations qui s’appliquent

J’ai besoin d’une place en garderieJ’utilise le transport en communJe fais du covoiturageJe possède une voitureUn membre de mon ménage a un besoin particulier
précisez le besoin

SITUATION FINANCIÈRE

Avez-vous fait une déclaration d’impôt l’an dernier?OuiNon

Quel est le revenu brut de votre ménage que vous avez déclaré sur votre dernière déclaration d’impôt?

Quelle est votre principale source de revenus?

Quelle est votre principale source de revenus?Revenu de travailAssurance-emploiMesure de formation d’Emploi-QuébecAssistance-emploi (aide sociale)
AUTRE

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Avez-vous un numéro d’assurance sociale?OuiNon

Avez-vous une carte d’assurance-maladie valide?OuiNon

Avez-vous votre certificat de naissance et celui de vos enfants? OuiNon

AUTRES RENSEIGNEMENTS

Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre candidature?

Avez-vous déjà fait partie d’un groupe social, communautaire ou sportif? Avez-vous fait du bénévolat ?
Si oui, lesquels?

Quel est ou quel était votre rôle?

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Organisme référent

Personne ressource

Coordonnées

J’autorise L’envolée des mères à contacter la personne ressource de l’organisme